病歷書寫規(guī)范實用口訣
一、處方點評口訣
處方點評三五七，前記內容要全齊
正文藥品通用名，用法劑量要具體
空白之處劃斜線，后記簽要規(guī)范
注解
“三”指急診處方量不超過3天；
“七”是普通處方量不超過7天；
“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；
“前記內容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全；
“正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。
二、病歷書寫規(guī)范口訣
病歷書寫責任心，核心制度方扎根
及時完成留痕跡，病歷討論有助益
出入手轉交接死，完成時限二十四
首程記錄八小時，日常病程要及時
病危病程日一次，病重患者兩天一
平穩(wěn)三天記一次，主治首查四十八
搶救記錄精確分，六小時內必完成
輸血手術特殊檢，溝通告知書面簽
合理檢查與用藥，醫(yī)囑單中見端詳
注解
病歷書寫工作體現(xiàn)的是責任心，有責任心方能把核心制度來貫徹落實；
“出入手轉交接死，完成時限二十四”，指出院、入院、手術、轉科交接、死亡記錄，要在24小時內完成。
三、患者安全十大目標
一項查對四安全有效溝通手衛(wèi)生
防范跌倒與壓瘡重視實驗危急值
注解
“一項查對”指查對制度；
“四安全”指手術安全核查、用藥安全、報告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。
四、十八項核心制度
1. 首診負責制度
2. 三級查房制度
3. 會診制度
4. 分級護理制度
5. 值班和交接班制度
6. 疑難病例討論制度
7. 急危重患者搶救制度
8. 術前討論制度
9. 死亡病例討論制度
10. 醫(yī)療查對制度
11. 手術安全核查制度
12. 手術分級管理制度
13. 新技術和新項目準入制度
14. 危急值報告制度
15. 病歷管理制度
16. 抗菌藥物分級管理制度
17. 臨床用血審核制度
18. 信息安全管理制度等
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