一、源自美國的“舶來品”

臨床路徑的定義無需贅述，但可以談談它的起源，這對更深刻地理解臨床路徑有一定幫助。臨床路徑的思想起源于工業(yè)關鍵路徑（CriticalPath），是1957年美國杜邦公司提出的一種管理技術通過識別和管理生產過程中的關鍵步驟，對其加以時間限制以提高生產效率、降低生產成本、提高產品質量。

上世紀80年代末，美國政府為遏制醫(yī)療費用的不合理增長，改回顧性付費為前瞻性付費，同一病種的患者在接受的醫(yī)療服務時均按同一標準支付醫(yī)療費用，與實際服務成本無關。各醫(yī)院為了生存，只能探索低于標準的費用和服務模式。

1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)學中心的護士將企業(yè)界“持續(xù)品質改善”的理論應用于臨床，把患者由住院到出院視為一個作業(yè)流程，并建立“治療流程”，再經由“監(jiān)控流程”對變異與治療結果持續(xù)不斷地修正，這種方法被證實既可縮短住院天數，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果，這就是臨床路徑的來源。

二、自我持續(xù)優(yōu)化的體系

首先要明白，臨床路徑是一種標準化的，可進行自我持續(xù)優(yōu)化的體系，但它的實施也要根據醫(yī)院的具體情況，所以不同規(guī)模、不同地區(qū)的醫(yī)療單位制定路徑的步驟各不相同。開展臨床路徑大體上可分為以下四個階段

1、準備階段

一般要構建三級結構，即醫(yī)院臨床路徑委員會、學科臨床路徑指導小組和科室臨床路徑實施小組，確定開發(fā)的方向，選定合適的病種，進行基礎信息收集、分析和確定病種或技術。

2、制定階段

以時間為橫軸，以各類護理手段為縱軸，制定標準化治療護理流程，要求醫(yī)務人員在相應時間內完成相應服務內容，達到相應的階段目標并使費用控制在相應的標準范圍內。

3、實施階段

各科室臨床路徑實施小組嚴格按照制定的臨床標準進行實施。初期應用時要對每一個患者嚴格把關，按路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控。醫(yī)院臨床路徑委員會或指導小組定期對路徑實施過程中發(fā)生的變異進行匯總分析，查明原因，并隨時進行糾正。

4、評價階段

在臨床路徑實施一段時間以后，收集、匯總各項數據，將路徑實施后的結果與實施前的數據進行對照并作統計學分析，并評價各項指標是否達到預期結果。

通過評價后查找變異原因并作變異分析，改進原有臨床路徑，進一步提高醫(yī)療護理質量。

三、即將面臨的眾多挑戰(zhàn)

臨床路徑管理對醫(yī)療機構的效率和質量具有重大意義，但在臨床路徑推進過程中會面臨的醫(yī)療付費方式、信息技術障礙、法律責任等諸多問題，這是醫(yī)院管理者們必然面臨的挑戰(zhàn)。

1、醫(yī)保支付方式

在美國，醫(yī)院只有在所提供服務花費的成本低于DRGs—PPS的標準時醫(yī)院才能盈利，成本控制成為醫(yī)院長期生存的關鍵。

但目前我國絕大多數醫(yī)療付費方式仍是按服務項目付費，醫(yī)保部門也是以控制和降低醫(yī)療費用作為終極目標，沒有對實施臨床路徑的醫(yī)療機構給予積極的鼓勵政策，醫(yī)院缺乏實施臨床路徑的原動力。開展DRGs臨床路徑的探索，促進支付方式改革，是推進臨床路徑管理的決定性因素。

2、醫(yī)院信息化建設

臨床路徑管理模式體現的是工作流程表格化、醫(yī)囑信息菜單化，完善的信息系統支持對提高臨床路徑的管理效率至關重要。許多醫(yī)院尚不能對診斷、檢查、治療、費用等關鍵環(huán)節(jié)實施信息化的全過程監(jiān)控。

沒有強大的電子信息系統作為支撐條件，就無法臨床路徑大范圍的推廣，無法實現臨床路徑與臨床信息系統的集成和數據共享，難以優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。

3、臨床路徑法律保障

實施臨床路徑后，如果因為變異等原因導致治療措施改變，不能按照臨床路徑的流程進行檢查和治療時，容易引起醫(yī)療糾紛。

當按照臨床路徑的要求導致醫(yī)療事件時，臨床路徑在法律層面還不能作為憑證，這容易對醫(yī)務人員的積極性產生消極的影響。

臨床路徑醫(yī)療模式的推廣還需要國家在政策上引導，制度上完善，法律上支持。

4、醫(yī)療機構監(jiān)管體系

美國將臨床路徑納入JC評審范疇，以制度保證臨床路徑的推行。國家衛(wèi)計委出臺的《關于印發(fā)醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則的通知》及解讀雖然明確了臨床路徑的監(jiān)管機構，但對于如何監(jiān)督管理并沒有具體細則。
    尤其臨床路徑是自我持續(xù)優(yōu)化的，也允許出現變異的，這對監(jiān)管機構的能力和水平提出了更高的挑戰(zhàn)。

5、多部門協同配合

臨床路徑管理與公立醫(yī)院綜合改革其他舉措如電子病歷、優(yōu)質護理、醫(yī)療費用控制、績效考核等存在著千絲萬縷的聯系，彼此間相互促進，相輔相成，切不可將臨床路徑管理視為單獨、孤立的項目，否則結果勢必事倍功半。